Seks powinien cieszyć i dawać radość. Udany seks zwiększa poziom endorfin, podnosi odporność, obniża ciśnienie krwi ale przede wszystkim buduje poczucie bliskości i spełnienia między partnerami. Ból związany ze współżyciem, zwany dyspareunia może dotyczyć każdej kobiety co ciekawe również mężczyzn. Problem potrafi nie tylko zaburzyć relacje w związku. Może być przyczyną poważnych zaburzeń zarówno psychicznych jak i somatycznych czyli fizycznie odczuwanych w ciele.
Dyspareunie dzielimy na organiczną (spowodowana przez ból tkanek) i nieorganiczną (której przyczyn należy upatrywać w problemach psychologicznych). W niniejszym artykule skupimy się głównie na dyspareunii organicznej. Należy jednak pamiętać, że każdej kobiecie cierpiącej z dyspareunia powinna być zaoferowana indywidualna pomoc interdyscyplinarna w postaci psychologa, seksuologa oraz innych specjalizacji w zależności od potrzeb.
BUDOWA, ANATOMIA
Przede wszystkim zastanówmy się gdzie tak naprawdę dyspareunia występuje – gdzie kobieta odczuwa ból?
Zacznijmy od budowy miednicy – kostnego pierścienia, który spaja kość krzyżowa i spojenie łonowe. Miednice wyścielają od dołu mięśnie dna miednicy, które tworzą 3 płaskie warstwy:
– warstwę zewnętrzną (mięsień opuszkowo gąbczasty i zwieracz zewnętrzny odbytu, poprzeczny krocza powierzchowny, mięsień kulszowo jamisty)
– środkową (zwaną przepona moczowo płciową) – poprzeczny krocza głęboki, zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.
– wewnętrzną (zwaną przepona miednicy) – mięsień dźwigacz odbytu oraz mięsień guziczny.
Nerwowe zaopatrzenie okolic krocza to przede wszystkim nerw sromowy, biodrowo podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, nerw płciowo-udowy.
Wyróżniamy również narządy płciowe wewnętrzne. Znajdują się one nad mięśniami dna miednicy jak pęcherz, macica, jajniki, jajowody, oraz zewnętrzne które reagują podczas pobudzenia sexualnego.
Są to między innymi:
– wargi sromowe większe – fałdy skórne , współtworzące wejście do pochwy, biorą udział w procesie podniecenia sexualnego
– wargi sromowe mniejsze – cieńsze fałdy skórne tworzące wejście do pochwy, współtworzące napletek łechtaczki
– łechtaczka – zbudowana z ciał jamistych. Co ciekawe jest odpowiednikiem prącia u mężczyzn, ułożona pod mięśniem opuszkowo gąbczastym i kulszowo jamistym , napełnia się krwią podczas
podniecenia i dostarcza przyjemnych odczuć podczas seksu.
Połączeniem narządów wewnętrznych i zewnętrznych jest pochwa. Sama w sobie nie ma mięśni, ale jest otoczona przez mięśnie dna miednicy.
Odczucia bólowe podczas współżycia mogą pochodzić od różnych struktur. Natomiast najczęstszą przyczyną bolesnego współżycia u młodych kobiet w wieku reprodukcyjnym oraz menopauzalnym mogą być następujące:
- infekcje grzybicze i bakteryjne
- mięśniaki
- endometrioza
- choroby układu moczowego
- wulwodynia, vestibulodynia
- pochwica
- poczucie dyskomfortu spowodowane laktacja lub menopauzą
- podwyższone napięcie mięśni spowodowane stresem, szybkim tempem życia, nadmiernym treningiem
Każda próba samo diagnozy powinna być poprzedzona wizyta u lekarza ginekologa w celu wykluczenia pierwszych 4 czynników.
WULWODYNIA
Wulwodynia to ciągle mało znana dolegliwość. Definicja wulwodyni to uczucie dyskomfortu w okolicy sromu, krocza. Pacjentki opisują uczucie jako ból palący, piekący, rozrywający, uczucie suchości, kłucie, pojawiające się pomimo braku zmian patologicznych oraz braku zaburzeń neurologicznych. Ból może pojawiać się przy współżyciu, ale występuje też długo po nim. Jeżeli problem trwa przez okres minimum 3 mce – mówimy o wulwodyni. Dysfunkcja może występować w postaci prowokowanej – ból powstaje przez bodziec – dotyk , stosunek, siedzenie lub w postaci spontanicznej (bez bodźców drażniących). Przyczyna nie jest do końca znana.
Leczenie powinno być dobrane indywidualnie do każdej pacjentki ponieważ może się na nia składać wiele czynników. Wulwodynie łączono z zakażeniami grzybiczymi, wirusem brodawczaka ludzkiego, bliżej nieznanymi procesami zakaźnymi i/lub alergicznymi. Badania wskazują, że skłonności do wulwodyni maja osoby będące pod wpływem dużego stresu i napięcia, osobowości perfekcyjne, zadaniowe, nadwrażliwe. Choruje 5-16% kobiet na świecie. Leczenie zawsze powinno mieć charakter interdyscyplinarny i skupiać podejście specjalistów z zakresu ginekologii psychologii, fizjoterapii.
WESTIBULODYNIA
Przypadłość opisywana w literaturze jako zapalenie przedsionka pochwy, ból przy wejściu do pochwy. Różnica między wulwodynią a westibulodynią jest taka że ta druga pojawia się tylko przy pojawieniu się czynnika drażniącego. Przykładowo obcisłej bielizny , seksu, badania ginekologicznego, uprawiania konkretnego rodzaju sportu. Uważa się że przyczyną jest utrwalony stan zapalny który powstał najprawdopodobniej w wyniku wielokrotnych nieleczonych właściwie infekcji grzybiczych i bakteryjnych. Stan dużego pobudzenia zakończeń włókien nerwowych w okolicy sromu utrwala ścieżkę bólu w rdzeniu kręgowym. Powoduje to tzw. ból chroniczny okolic krocza.
Leczenie wulwodyni i vestibulodyni zawsze powinno mieć charakter interdyscyplinarny i skupiać podejście specjalistów z zakresu ginekologii, psychologii, seksuologii i fizjoterapii a czasem nawet alergologii.
POCHWICA
Kiedy wejście do pochwy jest niemożliwe. To właśnie jest pochwica zwana również waginizmem. Objawia się mimowolnym skurczem mięśni okalających wejście do pochwy. Pochwica nie tylko utrudnia ale niejednokrotnie uniemożliwia współżycie. Można ją podzielić na pochwicę pierwotna. Dotyczy ona młodych kobiet i wynika ze strachu przed współżyciem. Wtórna z kolei występuje u kobiet które wcześniej nie zgłaszały dyskomfortu a nagle zaczęły go doświadczać. Przyczyny tej dysfunkcji seksualnej znów nie są do końca jasne. W pochwicy wtórnej mogą to być długotrwałe infekcje lub ciężkie urazy krocza ( podczas zabiegów lub porodu). Przyczyną pochwicy pierwotnej mogą być negatywne wyobrażenia na temat seksu i intymności, wstyd, brak rozmów o seksualności w środowisku domowym. Często wskazywano za przyczynę dolegliwości możliwości nadużyć seksualnych. Przez które kobieta doświadczyła w przeszłości, ale również strach przed podjęciem współżycia manifestujący się podwyższonym napięciem tkanek w obrębie krocza.
Ciekawostka jest fakt sytuacji klinicznej zwanej napadem pochwicowym – popularnie zwanym zakleszczeniem. To sytuacja kiedy penetracja się odbyła ale nie może się zakończyć, ponieważ nastąpił bardzo silny mimowolny skurcz mięśni otaczających pochwę.
Postepowanie w sytuacji zakleszczenia to przede wszystkim próba świadomego rozluźnienia się, ciepły okład o ile to możliwe. Pochwica jest dolegliwością uleczalną jednak tak jak w powyższych przykładach ważne jest podejście wieloetapowe dobrane indywidualnie dla każdej pacjentki.
SPORT
Paradoksalnie jedna z przyczyn dyspareuni może być przetrenowanie lub błędy w regularnym treningu. Obecnie istnieje trend związany z fitnesowymi blogerkami, propagującymi kult zdrowego i pięknego ciała. Ich zdjęcia na portalach społecznościowych są często nierzeczywiste i przerysowane. W treningu niezwykle istotna role pełni centralna stabilizacja. Co to ma wspólnego z bolesnym współżyciem? Bardzo dużo! W pakiet mięśni stabilizujących nasze ciało podczas ruchu wchodzą również mięśnie dna miednicy. Centrum naszej stabilizacji przypomina puszkę, którą od góry ogranicza przepona z przodu mięsień głęboki poprzeczny brzucha. Z tyłu mięsień wielodzielny (jeden z najgłębszych mięśni stabilizujący kręgosłup) oraz mięśnie pośladkowe a od dołu właśnie mięśnie dna miednicy.
Poprawna aktywacja naszej „wewnętrznej puszki” stanowi podstawę dla każdego ruchu. Choćby podniesienia ręki czy zrobienia kroku nie mówiąc o ćwiczeniach na siłowni. Jeżeli trening jest zbyt intensywny, Nasza „puszka” pracuje zbyt mocno – mięśnie nie mają fazy relaksu. To tak jakby cały czas funkcjonować z mocno napiętą łydką. W pewnym momencie nie można zrobić kroku a cały mięsień boli. Zbyt spięte dno miednicy może być przyczyną dyskomfortu w seksie, ale nie tylko. Również uporczywych infekcji intymnych które pojawiają się w skutek zburzonego krążenia. Spięte mięśnie dna blokują naczynia krwionośne i prawidłowe odżywienie tanek). W treningu ważna jest równowaga i balans. Warto o tym pamiętać planując aktywność.
DYSPAREUNIA A MENOPAUZA
Szacuje się że do 2025 na świecie liczna kobiet po menopauzie wzrośnie do 1,1 mld. Deficyt hormonalny okresu menopauzy, spadek estrogenów oraz ciągły ich niedobór nasila uczucie suchości, pieczenia a nawet może powodować poczucie skrócenia pochwy (poczucia ciała obcego w pochwie spowodowane obniżeniami narządów miednicy mniejszej). Może pojawić się również nietrzymanie moczu (różnego stopnia i typu). Brak odpowiedniego ukrwienia i nawilżenia obniża intensywność odczuwania orgazmu i jakość współżycia. 80 % aktywnych seksualnie kobiet 10 lat po manopauzie zgłasza bolesność podczas współżycia. Szacuje się że do 2025 na świecie liczba kobiet po menopauzie wzrośnie do 1,1 mld.
To ogromna grupa kobiet które będą szukały wsparcia i poprawy komfortu życia intymnego. Rozwiązaniem jest odpowiednia farmakoterapia. Dodatkowo wpływa na to również trening mięśni dna miednicy w celu poprawy ukrwienia i funkcji oraz stymulacja tkanek obrębu miednicy.
DYSPAREUNIA A KARMIENIE
Karmisz piersią? Fantastycznie! Karmieniem piersią rządzą 2 hormony: prolaktyna (odpowiedzialna za wytwarzanie pokarmu) oraz oksytocyna (hormon bliskości, więzi, umożliwia również wypływ mleka z gruczołu). Co ciekawe, oksytocyna jest również hormonem szczęścia i wydzielana jest w dużych dawkach podczas przeżywania orgazmu. W dużym skrócie: nadwyżka prolaktyny u Mamy karmiącej hamuje wydzielanie hormonów płciowych w tym owulację i miesiączkę. Brak cyklu to brak estrogenów, który obniża miedzy innymi jakość śluzówki w pochwie , co może zwiększać ryzyko otarć i poczucie dyskomfortu przy uprawianiu seksu. Sytuacji często nie poprawia stan po ewentualnym nacięciu krocza i w konsekwencji powstała blizna. Hormonalny prolaktynowo – oksytocynowy koktajli, skupienie uwagi na dziecku oraz na nowych rodzicielskich obowiązkach nie sprzyjają rozwojowi życia seksualnego młodej mamy.
W sytuacji kiedy dyspareunia wystąpi w okresie karmienia piersią, wizyty u innych specjalistów zawsze powinna poprzedzić wizyta u lek ginekologa w celu wykluczenia infekcji bądź zaburzeń strukturalnych. Niejednokrotnie wyleczenie ewentualnych infekcji oraz poprawa nawilżenia pochwy rozwiązują problem bolesności. Ja sobie radzić z suchością? Przede wszystkim staraj się zadbać o odpowiedni nawilżenie tkanek prze długa grę wstępną, odpowiedni pieszczoty i nastrój. Odczucia suchości pochwy można zminimalizować przed odpowiednie środki farmakologiczne – globulki i żele o które należy zapytać swoja położna na wizycie patronażowej. Pomocna bywa też wizyta w gabinecie fizjoterapeutycznym o specjalności uroginekologicznej w celu opracowania ewentualnej blizny poporodowej na kroczu.
DYSPAREUNIA POPORODOWA
W okresie poporodowym często przyczyną bólu jest stan po nacięciu krocza – zabiegu medycznym szeroko stosowanym w położnictwie w celu przyspieszenia porodu. Polega on na nacięciu mięśnia opuszkowo – gąbczastego, poprzecznego powierzchownego krocza oraz wewnętrznej ściany pochwy oraz skóry w celu ochrony przed samoczynnym pęknięciem w kierunku zwieracza zewnętrznego odbytu. Jest to oficjalna definicja wychodząca z założenia ginekologa Josepha De Lee, amerykańskiego położnika który w 1913 roku opublikował teorie iż poród naturalny jest z założenia procesem patologicznym i wymaga interwencji chirurgicznej. W 1985 roku WHO opublikowała dokument : „Poród nie jest chorobą” i zaleciła ograniczenie nacięć krocza do minimum postulując: „nie ma usprawiedliwienia dla rutynowego nacięcia krocza”.
Z badań WHO wynika, że uzasadnionym jest ok 5-20 % nacięć krocza. W Polsce w 2003 r. nacięcie krocza zastosowano w 57,5 % porodów, przy czym u kobiet rodzących po raz pierwszy w 79 % przypadków a u wieloródek w 36% porodów. Obecnie procent nacięć stanowi ok 50%, ale brakuje najnowszych statystyk. Po pierwszym porodzie siłami natury po nacięciu krocza 41% pacjentek zgłasza nadal ból przy współżyciu po 3 mce a z tej grupy 22% wciąż po 6 mce. Dyspareunia w tym przypadku jest bardzo widoczna.
Kiedy seks boli – dyspareunia
Nacięcie jeżeli już musi, powinno być wykonywane w momencie największego naciągnięcia tkanek (ich bielenia), na skurczu porodowym. Niestety często w wywiadzie fizjoterapeutycznym spotykamy się z sytuacja nacięcia w niewłaściwej fazie, szycia krocza bez znieczulenia, niedokładnego, szycia zbyt ciasnego. Blizna która wytwarza się w wyniku gojenia jest twarda i mało elastyczna i może sprawiać ból przy podjęciu współżycia. Jak sobie z nią radzić? Pierwsze współżycie o porodzie bywa trudne ponieważ tkanki musze nabrać pewnej elastyczności. Praktycznym i pomocnym rozwiązaniem jest masaż blizny np. przez użycie wibratorów/ masażerów w celu rozluźnienia blizny i spiętych przez bliznę mięśni dna miednicy. Masażer / wibrator przyłożony punktowo w miejsca najbardziej dyskomfortowe, poprawia drenaż, rozluźnia i zmiękcza tkankę, poprzez stymulację miejsc erogennych poprawia nawilżenie. Wibratory mają różnorodne kształty i obecnie na rynku można dostać urządzenia w szerokim zakresie cenowym.
Ważnym czynnikiem powrotu do satysfakcjonującego współżycia jest trening mięśni dna miednicy najlepiej pod okiem fizjoterapeuty uroginekologicznego. Terapeuta wytłumaczy jak pracować z problematyczną blizną na kroczu oraz dobierze odpowiedni trening dotyczący mięśni dna i brzucha. Problemem wydaje się wciąż niska świadomość w społeczeństwie dysfunkcji związanych z mięśniami dna miednicy. Według badań ogólnopolskiej kampanii społecznej współorganizowanej przez fundację Force Feminite i stowarzyszenie BuggyGym „Co trzecia” kobiety w problemami dotyczącymi obszaru dna miednicy zgłaszają się do specjalistów średnio po 9 latach. To zdecydowanie za długo. Bolesne współżycie to problem, który wymaga indywidualnych i skutecznych rozwiązań. W zdecydowanej większości przypadków jest całkowicie uleczalny.
Źródła :
- Charakterystyka zaburzeń mięśniowo-powięziowych u pacjentem z bolesnymi stosunkami oraz ocena jakości i satysfakcji ich życia przed i po zastosowaniu fizjoterapii uroginekologicznej – Beata Przała, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Wydział Nauk o Zdrowiu
- Wulwodynia – często nierozpoznawana przyczyna dyspareunii u kobiet po menopauzie – Nancy Phillips, MD, Gloria Bachamnn, MD Menopausal Medicine, 2010, numer 18, wydanie 2, strona 1-5
- Wulwodynia – stan wiedzy na rok 2017 – Ewa Baszak-Radomska, Marek Jantos, 2017, Seksuologia Polska, Numer 15
- Wpływ treningu stabilizacji centralnej na stan funkcjonalny i dolegliwości bólowe chorych z dyskopatią lędźwiowego odcinka kręgosłupa – Joanna Golec, Szymon Mieleń, Elżbieta Szczygieł, Monika Przybytek, 2019
- Poród naturalny, Katarzyna Oleś, 2019. Wydawnictwo Natuli
- Endokrynologia Ginekologiczna – najczęstsze problemy, Pod redakcją naukową prof. CMKP dr hab. n. med. Romuald Dębski
- Dno miednicy – fizjologia, patologia, diagnostyka i leczenie. Koncepcja Tanzberger – R. Tanzberger, A. Kuhn, G. Mobs, U. Baumgartner
- Dno miednicy – ciąża, poród, połóg. Anatomia i ćwiczenia – Blandine Calais-Geermain
- Stabilizacja centralna w treningu osób po amputacji w obrębie kończyn dolnych – Agnieszka Wnuk, Sławomir Szczupacki, Zakład Ergonomii i Fizjologii Wysiłku Fizycznego, Collegium Medicum UJ
- Dyspareunia in Woman – Dean A. Seehusen
Karolina Jasińska – Zdrowaja
Zobacz także:
